Dando un paseo por la web (Internet para no iniciados) me he encontrado un artículo que ha llamado mi atención, del cual hago una traducción más o menos libre pero ciñéndome todo lo posible al texto original. De todas formas os pongo la dirección en Internet del Artículo original por si quereis echarle un vistazo: http://www.aafp.org/afp/990301ap/1239.html o bien en mi pobre página web http://meltingpot.fortunecity.com/cranley/960 en la sección de uso racional del medicamento.. Os aconsejo que antes de leer estas páginas, las grabeis previamente como documento dado la extensión.

El motivo de llamarme la atención, son algunas de las sustancias de las que se habla. Habitualmente nosotros no manejamos en la consulta plantas medicinales, pero sí algunos productos que llevan el mismo principio activo, y por lo tanto, los efectos adversos y las interacciones medicamentosas pueden ser las mismas. Entre otros se habla:

• del Ginkgo Biloba ( es el principio activo del Tanakene (R)), al que se atribuyen efectos anticogulantes y antiagregantes plaquetarios.
• El ginseng (pueden llevarlo algunos productos "activadores" como el Ton was (R)),
• También hay referencias a la efedra, cuyo principio activo es la efedrina y en ocasiones la pseudoefedrina.

  NOTA DEL TRADUCTOR: El título original en Inglés es "Herbal Remedies...........", Literalmente traducido sería "Remedios Herbales", me suena mal y por ello lo traduzco como Plantas medicinales o remedios naturales

Juan Manuel Aragón Gomez

MELANIE JOHNS CUPP, PHARM.D.

West Virginia University School of Pharmacy

Morgantown, West Virginia

Cada vez más, las terapias alternativas tales como plantas medicinales están siendo usadas en los Estados Unidos. Aproximadamente el 25 % de los americanos que consultan a sus médicos sobre problemas serios de salud están empleado terapias no convencionales, pero solo el 70% de estos pacientes informan a su médico de tal uso.

Las plantas medicinales no son testadas con el rigor científico requerido para las drogas convencionales, y no están sometidos al proceso de aprobación de la FDA. Estos productos no se pueden comercializar para el diagnóstico, tratamiento, cura o prevención de enfermedades. Sin embargo, el Acta de 1994 de Educación y Salud con suplementos dietéticos permite que estos productos sean etiquetados con indicaciones explicando sus efectos sobre la función y estructura del cuerpo humano (por ejemplo, alivio de la fatiga) o su papel en promover un buen estado general (por ejemplo, mejora del humor o capacidad mental).

A diferencia de las drogas convencionales, las plantas medicinales no tienen regulaciones para su pureza y potencia. Así, algunos de los efectos adversos e interacciones medicamentosas de estos productos podrían ser causados por sus impurezas (por ejemplo, alérgenos, polen y esporas). Además, la potencia de estos productos puede aumentar la posibilidad efectos adversos.

Ya que es probable que los médicos encuentren pacientes que usan plantas medicinales, necesitan ser advertidos de los efectos ofrecidos para estos productos, y también necesitarían conocer los efectos adversos y la posibilidad de interacciones con otras drogas.

Los ingredientes activos que se encuentran en el extracto de Ginkgo Biloba abogan por sus propiedades antioxidantes y su capacidad para inhibir la agregación plaquetaria. Consecuentemente, este producto se promueve para su uso en mejorar la función cognitiva y el flujo sanguíneo. Hasta la fecha, al menos se han publicado 4 informes de hemorragia espontanea en asociación con el uso de Ginkgo Biloba.

Unos de los informes describe a un hombre de 70 años que presento una hemorragia en la cámara anterior del ojo una semana después de empezar por su cuenta a tomar extracto concentrado de Ginkgo Biloba a dosis de 40 mg dos veces al día. Su historia médica incluía cirugía de bypass coronario realizado tres años antes. Su única medicación era aspirina a dosis de 325 mg/día, que llevaba tomando desde la intervención quirúrgica. Después del episodio de sangrado espontaneo, él continuó tomando aspirina pero abandonó el producto con Ginkgo Biloba. Después de un periodo de seguimiento de tres meses, no volvió a presentar episodios de sangrado. Se consideró que la interacción del Ginkgo Biloba y la aspirina fue la causa de la hemorragia ocular.

Ginkgo Biloba puede también interaccionar con warfarina. Una mujer de 78 años había estando tomando warfarina durante cinco años después de cirugía de bypass coronario sufrió una hemorragia cerebral parietal derecha después de usar un producto de Ginkgo Biloba durante dos meses. No se advirtieron cambios en su tiempo de protrombina. La hemorragia intracerebral se atribuyó al efecto antiplaquetario del Ginkgo Biloba.

En otro caso comunicado, una mujer de 33 años fue diagnosticada de hematoma subdural bilateral después de casi dos años de tomar Ginkgo Biloba, en dosis de 60 mg dos veces/día. Su otra medicación era acetaminofeno y una preparación de ergotamina-cafeina, que usaba por cortos periodos de tiempo. Mientras estuvo tomando Ginkgo Biloba, sus tiempos de hemorragia fueron 15 y 9,5 minutos. Después de 35 días de cesar la toma de Ginkgo Biloba, su tiempo de hemorragia fue normal (3 a 9 minutos).

Otro caso de hemorragia intracerebral espontanea fue comunicado en una mujer de 72 años que había estado tomando Ginkgo Biloba, en dosis de 50 mg tres veces al día, durante aproximadamente 6 meses. No se pudo demostrar historia previa de trauma craneal.

Hasta que se disponga de información más profunda, los pacientes que toman vitamina E, warfarina, aspirina u otras drogas con efecto antiagregante plaquetario o anticoagulante deberían ser advertidos sobre las potenciales interacciones con productos que contengan Ginkgo Biloba. Los pacientes que están tomando Ginkgo Biloba deberían ser aconsejados que informasen a sus médicos sobre enrojecimientos o sangrados anormales, cefaleas de nueva aparición o cambios en la visión.

St. John’s wort (Hypericum perforatum) es una planta ampliamente promovida como un antidepresivo "natural". En Alemania, esta planta es comúnmente prescrita para varias condiciones psicopatológicas incluyendo depresión y ansiedad. Las plantas medicinales tienen permitida su comercialización en Alemania si prueban criterios generales en monografías publicadas. Sin embargo, la seguridad y eficacia del St. John’s wort no están evaluadas en estudios diseñados apropiadamente que la FDA requiere para drogas antidepresivas.

La monografía alemana para el St. John’s wort identifica a la hipericina, al parecer un inhibidor la monoaminooxidasa (IMAO), como el principio activo de esta planta. La hipericina contenida en el St. John’s wort se usa como base para la dosificación. Sin embargo, un estudio de Estados Unidos, demostró que la hipericina pura no se une a la monoaminooxidasa. En este estudio, un extracto crudo del St. John’s wort expresó una afinidad de receptores significativa para la monoaminooxidasa, pero los investigadores establecieron que las concentraciones del extracto crudo requeridas para esta actividad son improbablemente disponibles después de su administración por vía oral.

No se han comunicado informes de interacciones entre tiramina contenida en los alimentos y St. John’s wort, pero son preocupantes las interacciones medicamentosas. Se ha comunicado que una mujer de 50 años que había tomado St. John’s wort, en dosis de 600 mg al día durante 10 días, y después tomó una dosis de 20 mg de paroxetina, llego a un estado de incoherencia y letargia y también nauseas, fatiga y debilidad. Interesantemente, la mujer había estado tomando paroxetina, en dosis de 40 mg/día, durante 8 meses; había abandonado la toma de paroxetina cuando empezó a ingerir el St. John’s wort.

Hay estudios que ha mostrado que el extracto de St. John’s wort inhibe in vitro la recaptación de serotonina, dopamina y noradrenalina. Consecuentemente, sería prudente evitar el uso concomitante de St. John’s wort con antidepresivos hasta que esté disponible más información. Dado que la vida media de la hipericina es de 24-48 horas, una recomendación conservadora sería esperar hasta dos semanas después que el paciente ha dejado el tratamiento con St. John’s wort y entonces prescribir un antidepresivo. Sin embargo, si un paciente necesita empezar un tratamiento antidepresivo de forma inmediata, no debería ser practica un periodo de lavado relativamente largo.

A pesar de la poca evidencia sobre las interacciones entre alimentos y St. John’s wort, los pacientes que usan esta planta y luego empieza a tomar antidepresivos u otras drogas serotoninergicas deberían ser observados cuidadosamente por los efectos adversos. Los efectos colaterales del St. John’s wort incluyen boca seca, discinesia y confusión. En un estudio abierto de más de 3000 pacientes, ser observaron síntomas gastrointestinales, reacciones alérgicas y fatiga en un 0,6 %, 0,5 % y 0,4 % de los pacientes, respectivamente.

La fototoxicidad se manifestó como elevada, se han comunicado casos prurito y lesiones eritematosas asociados al uso de St. John’s wort. La neuropatía asociada con la exposición solar es otra manifestación de fototoxicidad. En un caso comunicado, una mujer de 35 años desarrollo un escozor-prurito en las áreas expuestas al sol después de 4 semanas de automedicación con St. John’s wort. El cuadro empeoraba con el frío, mínimos estímulos mecánicos y exposición al sol. Después de cesar el consumo de St. John’s wort, sus síntomas se resolvieron gradualmente en unos dos meses. Los síntomas de la paciente se atribuyeron a una desmilienización de los axones cutáneos causada por hipericinas fotoactivadas.

La efedrina y alcaloides relacionados con ella son las sustancias activas farmacológicamente del extracto de efedra (un género de arbusto). La efedrina constituye del 30 al 90 por ciento de los alcaloides de las especies de efedra. El extracto de algunas especies también contiene pseudoefedrina.

La efedra (ma huang) constituye un peso pesado entre los productos de las herbosterias, llamándose hierba o planta fen-phen. En algunas clínicas y lugares de venta se promueve el uso de plantas medicinales como una alternativa al uso de fenfluramina y dexfenfluramina, anorexiantes cuya prescripción ha sido retirada recientemente del mercado de los Estados Unidos. Los productos de la planta fen-phen que también contienen St. John’s wort se conocen algunas veces como "planta Prozac " ( en el original "herbal prozac").

Los productos conteniendo efedrina son también comercializados como descongestionantes, broncodilatadores y estimulantes. Otros usos promovidos incluyen la mejora de la forma atlética y reconstituyentes corporales. Los usos comercializados de los productos que contienen efedrina tales como planta del éxtasis, incluyen la inducción de un estado eufórico y elevación de la atención, y sensaciones sexuales. La FDA ha advertido a los consumidores que no usen productos comercializados conteniendo efedrina como alternativa a las drogas callejeras.

En los últimos años, la FDA ha investigado mas de 8000 informes sobre reacciones adversas asociadas con más de 100 productos diferentes que contenían o se pensaba que contenían alcaloides de efedra. Las reacciones adversas comunicadas incluyeron insomnio, nerviosismo, temblor, cefaleas, hipertensión, ataques, arritmias, ataques cardíacos, accidente cerebrovasculares y muerte. Aproximadamente el 56 por ciento de los efectos adversos comunicados ocurrieron en personas menores de 40 años: aproximadamente otro 25 por ciento ocurrieron en personas de 40 a 49 años. Es preocupante que en el grupo de edad relativamente joven ocurrieron los eventos cardiovasculares graves.

En respuesta a los informes sobre efectos cardiovasculares, la FDA ha propuesto limitar la dosis de alcaloides de efedra a 8 mg cada 6 horas (24 mg al día). La norma propuesta también aboga por una etiqueta que advierta a los consumidores que no usen productos conteniendo efedrina durante más de 7 días y que tengan cuidado ya que sobrepasar la dosis recomendada puede dar lugar a ataques cardíacos, accidente cerebrovascular, ataques o muerte. La AFDO (la asociación de alimentos y drogas autorizadas), cree que graves efectos adversos debidos a productos que contienen efedrina pueden ocurrir a dosis de 24 mg al día. De hecho, las reacciones adversas que amenazaban la vida, según los informes, han ocurrido a dosis de 1 a 5 mg (dosis de 4 a 20 mg al día). La AFD está también preocupada por que establecer una dosis límite puede implicar el pensar que existe una dosis segura.

Los productos que contienen efedra también han sido asociados con el desarrollo de cálculos renales. La efedrina, pseudoefedrina y sus metabolitos comprenden casi el 100 por ciento de cálculos renales radiopacos retirados del cuerpo de un varón de 27 años que tomaba hasta 12 tabletas diarias. Cada tableta contenía aproximadamente 100 mg de efedrina. La información procedente de una amplia base de datos sobre cálculos renales muestra que no es un caso aislado; más de 100 cálculos renales conteniendo efedrina se identificaron desde enero de 1996 hasta junio de 1997. No se sabe cuantos de estos cálculos estaban relacionados con el uso de plantas medicinales que contenían efedrina.

Los riesgos de usar suplementos con efedrina parecen sobrepasar a los beneficios. Consecuentemente, los pacientes deberían ser advertidos que no usarán estos productos si ellos son sensibles a los efectos de los agentes simpáticomiméticos. Tales pacientes incluyen aquellos con hipertensión, hipertiroidismo, diabetes mellitus, alteraciones psiquiátricas, glaucoma, hipertrofia prostática, desórdenes y enfermedades cardiovasculares. El uso concomitante de productos que contengan efedrina con cafeína y otros estimulantes debería ser también desaconsejado.

La evidencia poco científica muestra que el ginseng es efectivo para cualquier propósito. Sin embargo, se ha dado ha entender que esta planta fortalece las funciones normales de cuerpo, incrementa la resistencia al estrés y mejora la función sexual. El ginseng es generalmente bien tolerado, pero se ha comunicado una probable interacción entre esta planta y la warfarina.

Una varón de 47 años con una prótesis valvular cardíaca que tomaba warfarina para prevenir procesos tromboembólicos sufrió un descenso en el International Normalized Ratio (INR) de 3,1 a 1,5 (valores de referencia: 2,5 a 3,5) dos semanas después de empezar a tomar un producto con ginseng (ginsana) tres veces al día para mejorar su "nivel energético". Durante los 9 meses anteriores a la toma de ginseng, su INR se mantuvo entre 3 y 4. Su otra medicación incluía diltiazem, nitroglicerina y salsalato; él había estado tomando estas tres drogas durante al menos 3 años. El paciente negó cambios en la mediación o en la dieta, y también que no estaba tomando otros suplementos dietéticos aparte del ginseng. Dos semanas después de abandonar el uso de ginseng, su INR fue 3,3. Debido a los riesgos asociados a la disminución del INR, el paciente no fue reevaluado con ginseng.

Hasta que nuevos informes de casos adicionales o estudios pueden verificar la interacción entre ginseng y warfarina, sería prudente seguir de cerca a los pacientes con warfarina que empiecen a tomar suplementos dietéticos que contengan ginseng. Todavía no se conoce el posible mecanismo de esta interacción.

El kava es una sedante procedente de plantas que promete efectos calmantes y ansiolíticos. En una serie de casos incluyendo cuatro pacientes, el Kava se asoció con efectos extrapiramidales a dosis de 100 a 450 mg al día. Los síntomas ocurrieron 90 minutos después de que el paciente tomara una dosis única de 100 mg, cuatro horas después de dosis única de 100 mg, cuatros días después de dosis de 150 mg tres veces al día, y 10 días después de 150 mg dos veces al día. Los efectos extrapiramidales incluyeron discinesia oral y lingual, torticolis, movimientos giratorios dolorosos del tronco, crisis oculogiras y exacerbación de la enfermedad de Parkinson.

El kava también ha demostrado tener efectos aditivos con depresores del sistema nervioso central. Un paciente que tomaba alprazolam, cimetidina y terazosina llegó a un estado de letargia y desorientación después de ingerir Kava.

El Kava no debería usarse con benzodiacepinas, barbitúricos, antipsicóticos o alcohol. Además, los pacientes con enfermedad de Parkinson deberían evitar el uso de productos con Kava.

La dermopatía por Kava ha sido comunicada con el uso de Kava como una bebida tradicional del Pacífico Sur. Recientemente, se han comunicado dos casos asociados con el uso de preparaciones comerciales de Kava. Un hombre de 70 años que tomó extracto de Kava para la ansiedad durante do o tres semanas sufrió un prurito varias horas después de exponerse al sol. Desarrolló eritema y placas infiltradas en cara, pecho y espalda. Un caso similar ocurrió con una mujer de 52 años que presentó pápulas y placas en su cara, brazos, espalda y pecho después de tomar extracto de Kava durante tres semanas. En ambos casos, la biopsia reveló infiltración linfocítica de la dermis con destrucción de las glándulas sebáceas. Debido a que el Kava es lipofílico, se ha esgrimido la hipótesis que puede concentrarse en fluidos sebáceos y disparar una respuesta inmunitaria, siendo en definitiva una reacción medicamentosa.

Debido a que los suplementos dietéticos están llegado a ser enormemente populares, los médicos necesitan preguntar sobre el uso de plantas medicinales como parte de la medicación. Incluso aunque las plantas medicinales están disponibles sin receta, es necesaria una guía médica debido a los efectos adversos de estos productos y de las potenciales interacciones medicamentosas. Consecuentemente, los médicos necesitan estar actualizados sobre las tendencias en el uso de suplementos dietéticos, sabiendo que para la mayoría de estos suplementos no están bien caracterizados sus efectos adversos y su potencial interacción con otros medicamentos.

Se puede obtener información objetiva sobre plantas medicinales en publicaciones tales como Alternative medicine alert (Alerta sobre medicinas alternativas) y Review of natural products (revisión de productos naturales). Los médicos pueden ayudar a aumentar el conocimiento en este área comunicando efectos adversos al FDA’s MedWatch Program.